Lexique

  • Membre du personnel de l’Entreprise relevant de la catégorie de personnel assurée.
  • Tarif servant de référence à l'Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé peut être supérieur à la base de remboursement et nécessiter une prise en charge de votre contrat d'assurance.
  • La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est l'organisme, lié à la santé et exerçant une mission de service public en France. Elle joue un rôle majeur au service de la protection de la santé des habitants de son territoire en permettant à chacun de se faire soigner quel que soit son niveau de ressources. Elle agit en lien étroit avec les autres acteurs locaux de l’Assurance Maladie (Carsat, service médical…) ainsi qu’avec de nombreux partenaires de la région.
  • Les frais pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l'Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.
  • Perte du droit de l’adhérent à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles par l’adhérent ou l’Entreprise.
  • Délai durant lequel l’Adhérent ou l’Entreprise doit déclarer le sinistre pour obtenir une éventuelle prise en charge.
  • On parle de dépassements d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale.
  • Options ouvertes à certains médecins par la convention avec l'Assurance Maladie pour les accompagner dans la limitation des pratiques de dépassement d'honoraires. Ils s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Retrouvez le praticien adhérent le plus proche de chez vous sur : http://annuairesante.ameli.fr/
  • Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné.
  • Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. Des honoraires limites de facturation (HLF) sont appliqués à certaines prothèses dentaires, dont en particulier celles contenues dans le panier 100 % santé.
  • Selon l’article L314-4 du Code de la Sécurité sociale, il existe 3 catégories d’invalidité : 1re catégorie : la personne est capable d’exercer une activité professionnelle ; 2e catégorie : la personne est incapable d’exercer une activité rémunérée ; 3e catégorie : la personne ne peut pas exercer une activité rémunérée et elle est obligée d’avoir recours à l’aide d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie (s’habiller, se laver…). L’état d’invalidité est reconnu après avis d’un médecin-conseil de la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) suite à un accident* ou une maladie ou après 3 ans d’incapacité temporaire totale de travail (communément appelée, un arrêt de travail. Il est apprécié en fonction de multiples critères : capacité de travail restante, âge, état de santé général, facultés physiques et mentales, qualifications professionnelles, etc. *On entend par accident toute atteinte corporelle indépendante de votre volonté, provenant de l'action soudaine et fortuite d'une cause extérieure.
  • Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente le patient pour avis. Il peut également assurer des soins programmés avec le médecin traitant ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessitées par l’état de santé du patient.
  • Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant, choisi par l’assuré, est consulté en priorité par ce dernier et le suit tout au long de son parcours de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin, vers un autre praticien, le médecin correspondant.
  • « Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs ». Échanges d’informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d’assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.
  • Parcours, faisant notamment intervenir le médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne pas supporter certaines pénalités de remboursement de la Sécurité sociale.
  • Exécution de la garantie par la Mutuelle.
  • Le prix limite de vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. À défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre.
  • Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'Assurance Maladie (avant application sur de la participation forfaitaire d'1€ ou d'une franchise).